La mortalité aux très grands âges

La mortalité aux très grands âges

Nicolas Brouard, France Meslé, Jean-Marie Robine, Jacques Vallin

Depuis plusieurs décennies déjà, l’augmentation de l’espérance de vie résulte principalement d’un recul de la mortalité aux âges élevés. Les individus ne décèdent plus que rarement de maladies infectieuses autrefois très meurtrières, notamment aux jeunes âges. Aujourd’hui, les décès se concentrent de plus en plus aux âges élevés (autour de 80 ans actuellement) et les gains d’espérance de vie à venir dépendent désormais presque exclusivement du recul de la mortalité aux grands âges. Les plus de 90 ans qui, en France, sont environ au nombre de 500 000 aujourd’hui devraient être près de 3 500 000 en 2050. Cependant, les prévisions les concernant sont doublement imprécises.

Mais la forme même de la courbe de mortalité au-delà de 100 ans fait l’objet de nombreuses controverses. Dans la communauté scientifique, le débat est vif entre les fidèles de la loi de Gompertz qui considèrent que le ralentissement apparent de l’accroissement des risques de décès aux grands âges tient uniquement à des méthodes de calcul inappropriées et les tenants de l’idée que ce ralentissement est réel et pourrait s’expliquer par l’homogénéisation de la population avec l’âge. Les chercheurs de l’unité Mortalité, santé, épidémiologie participent à ce débat en développant des outils qui permettront d’apporter de nouvelles observations.

Les supercentenaires

France Meslé, Jean-Marie Robine, Jacques Vallin

Par les moyens classiques, on observe très mal la mortalité aux âges très élevés, non seulement parce qu’au-delà de 90 ans et, plus encore, de 100 ans, les effectifs par année d’âge sont trop faibles pour suivre annuellement la mortalité sans se heurter à d’importantes fluctuations aléatoires mais surtout parce que les théories actuelles sur la longévité humaine laissent sans réponse la question de savoir si elle se limite aux 122 ans de Jeanne Calment ou si elle est susceptible d’évoluer et d’élargir d’autant les perspectives de développement du nombre de supercentenaires (personnes de plus de 110 ans).

Compte tenu de l’importance des services médicaux ou sociaux très spécifiques qui doivent être offerts à cette population, il devient crucial d’améliorer les prévisions de personnes très âgées pour mieux anticiper les besoins. C’est pourquoi un projet de recherche international impliquant la plupart des pays de l’OCDE vise à fournir un point de référence mondial sur la mortalité à plus de 110 ans qui permettrait de mieux modéliser aux niveaux nationaux la courbe de survie entre 90 et 110 ans et son évolution annuelle au cours des dernières décennies pour l’extrapoler aux décennies à venir.

Pour y parvenir, l’idée est de retrouver toutes les personnes réputées avoir atteint l’âge de 110 ans entre 1950 et aujourd’hui, dans le plus grand nombre de pays développés possible et de valider leurs dates exactes de naissance et de décès sur la base d’un protocole rigoureux afin de pouvoir calculer avec précision un taux de mortalité à 110 ans sur lequel pourraient se caler les différents travaux démographiques nationaux de projection des populations âgées. Le réseau international de recherche sur les supercentenaires a pris, en 2002, la forme plus officielle d’un consortium tripartite (MPIDR/INSERM/INED) assorti d’un Conseil scientifique (une quinzaine de chercheurs d’une dizaine de pays), dont la principale responsabilité est de veiller aux aspects de confidentialité et de définir les normes de validation des âges.

Pour la France, France Meslé, Jacques Vallin et Jean-Marie Robine, en collaboration avec Guy Desplanques, ont réuni des données tirées de plusieurs sources imparfaites : statistique des décès de l’état civil, données du Répertoire national d’identification des personnes physiques (RNIPP), liste nominative issue d’un dépouillement de coupures de presse sur les célébrations de très grands anniversaires. Ces trois sources de données ont été couplées cas par cas pour établir une liste aussi complète que possible de supposés super-centenaires. Chaque cas a ensuite été validé par enquête auprès de la mairie de naissance. Il a ainsi été possible de valider 69 cas de supercentenaires.

Le processus de validation suppose que l’on dispose d’un identifiant permettant de retrouver la mairie de naissance. Pour les décès figurant dans le RNIPP, l’INSEE nous a fourni à deux reprises un fichier comportant la date de naissance du décédé. Cependant, dans ce domaine, l’exhaustivité est une nécessité impérieuse et pour tenter d’y parvenir nous attendons de l’INSEE deux autres fichiers : celui des « immortels » du répertoire et celui des décès de plus de 110 ans de l’état civil, croisant dates de naissance, date de décès et mairie de naissance.

Le paradoxe est que désormais, la mortalité après 110 ans commence à être mieux mesurée que la mortalité entre 105 et 110 ans pour laquelle les données courantes ne sont pas vraiment fiables. Cependant, entreprendre une vérification des âges cas par cas est une entreprise beaucoup plus couteuse pour cette tranche d’âge beaucoup plus nombreuse. Lors de la dernière réunion du groupe "Supercentenaires" (Montréal, septembre 2008), il a été décidé de s’engager dans cette voie au moins sur la base d’un échantillon.

Un nouvel indicateur de mortalité

Nicolas Brouard

Les travaux épidémiologiques sur les calculs de l’espérance de vie en santé, en particulier au sein du réseau REVES, ont clairement montré l’importance de la distinction entre la prévalence observée de manière transversale, à une date précise, lors d’une enquête à un seul passage ou à un recensement, de la prévalence « du moment », calculée pour une génération fictive qui serait soumise toute sa vie à des incidences observées à un moment donné, sur une année ou entre deux passages d’une enquête.

En ce qui concerne la mortalité, on ne peut évidemment pas parler de prévalence de la mort qui n’est qu’un évènement et non pas un état, mais les démographes définissent des prévalences de la vie (dite le plus souvent survie). Ils établissent (trop rarement) des prévalences de la vie observée à chaque âge à un moment donné lorsqu’ils calculent la proportion des survivants de la génération qui atteint cet âge à la date considérée, dans le cadre de la construction de tables de mortalité par génération, mais ils ne combinent généralement pas les prévalences observées à une même date en un indicateur de prévalence de la vie dans une population. En revanche, la prévalence de la vie du moment par âge est la proportion de survivants qui serait observée à un âge donné dans une génération fictive qui aurait été soumise jusqu’à cet âge aux taux de mortalité mesurés à ce moment là, dont on déduit couramment, par sommation l’espérance de vie, e0. De la même façon on peut évidemment déduire de la prévalence observée une vie moyenne, d0. La différence entre d0 et e0 peut atteindre 8 à 10 ans dans certains pays développés comme la France, l’Italie ou le Japon, alors qu’elle est de 2 à 3 ans dans les pays qui n’ont pas souffert des guerres ou qui ont eu une transition de la mortalité plus ancienne et plus lente.

Si la prévalence du moment a une forte valeur prédictive de l’avenir de la durée de vie humaine, la prévalence observée traduit plutôt l’histoire passée de la mortalité d’un pays et s’apparente davantage à un indicateur de vieillissement d’une population due à la seule composante de la mortalité (sans tenir compte des variations de fécondité ni même des migrations) qu’à un indicateur de mortalité au sens classique du terme. La distinction entre les deux types de prévalence de la mortalité est surtout importante aux grands âges où l’histoire passée des cohortes diverge le plus de celle projetée avec les conditions actuelles de mortalité. Le projet consiste à calculer la vie moyenne dans l’ensemble des pays où cela est possible, c’est à dire dans les pays où les données de mortalité par cohorte sont disponibles ou estimables.

Des projections de la vie moyenne selon différentes hypothèses d’évolution des taux de mortalité aux grands âges seront réalisées et comparées à celles de l’espérance de vie. En France la vie moyenne croît actuellement beaucoup plus rapidement que l’espérance de vie et il est intéressant d’étudier l’effet d’une baisse plus ou moins marquée de la mortalité aux grands âges sur ces taux de croissance.

Mortalité et hétérogénéité de la population aux grands âges

Nicolas Brouard

La loi dite de Gompertz qui stipule que la force de mortalité croît de manière exponentielle avec l’âge ne jouerait plus, d’après certains auteurs, aux grands âges en raison d’une décélération de ce taux de croissance. Déjà, à la fin des années 70, Jean Bourgeois-Pichat mettait en garde contre les risques d’erreur d’estimation de la force de mortalité après 90 ans si l’on considérait le quotient de mortalité et non le taux infinitésimal. À l’inverse des premiers calculs faits dans d’autres pays, il montrait qu’en France la courbure du logarithme de la force de mortalité en fonction de l’âge conduisait à une concavité vers le haut aux âges élevés.

Aujourd’hui, rien n’a changé, si ce n’est que la mortalité ayant baissé, la proportion des survivants à un âge élevé ne fait qu’augmenter dans le temps et à des rythmes beaucoup plus rapides que celui de la baisse du taux de mortalité au même âge (effet de crête d’une vague). Or dans l’ensemble des cohortes de centenaires que nous avons pu examiner, l’enquête IPSEN en particulier, le délai de convocation, de 2 mois en moyenne est suffisant pour que la non prise en compte, tant dans le numérateurs que dans les dénominateurs, des personnes qui sont à 2 mois de la mort, biaise les taux de mortalité.

Dès lors, la sous représentation de centenaires proches du décès aura davantage d’influence sur la mortalité à 110 ans qu’à 100 ans, induisant un faux ralentissement de la mortalité avec l’âge. D’autre part un taux de mortalité ne peut être estimé en un point (temps, âge) du diagramme de Lexis, mais sur un domaine ayant une certaine largeur et hauteur autour de ce point de sorte qu’il y ait suffisamment de décès et suffisamment de personnes-années pour que le rapport des deux quantités ait un sens. Or, aux âges très élevés, le nombre des personnes survivantes devient très faible et le nombre des décès est aléatoire, d’où la tendance à élargir le domaine d’estimation tant sur les âges (annuel ou quinquennal) que sur la durée d’exposition. Et outre que l’estimation des dénominateurs devient de plus en plus difficile, le taux calculé ne peut plus être considéré comme une estimation de la force de mortalité à l’âge moyen de l’intervalle mais plutôt comme celle à l’âge du début de l’intervalle. Aux âges très élevés, le biais sur un taux annuel même correctement estimé peut atteindre une demi-année. Outre une énumération des biais qui concourent à infléchir la force de mortalité aux très grands âges, nous proposons également une méthode d’estimation mais surtout un programme informatique (ImaCh version >0.97) qui permet d’estimer la force de mortalité dans une enquête transverso-longitudinale comme les enquêtes LSOA, HID etc. à partir d’un modélisation a priori de la loi de mortalité (Gompertz, Makeham, etc.) et d’une estimation par la méthode de maximum de vraisemblance dès lors que l’échantillon est représentatif à une date donnée de la population d’âge supérieur à un âge donné et que l’inventaire complet des décès survenus dans cette population est également connu. L’influence de la croissance, différente selon l’âge en raison de la baisse de la mortalité passée, sur la structure initiale de la pyramide fera l’objet d’une attention particulière.

Les auteurs qui rejettent l’adéquation de la loi de Gompertz au delà de 85 ans, expliquent cette déviance par l’effet de l’hétérogénéité et par une adaptation de l’individu au stress de la vie. Il est certainement trop simple de dire que l’hétérogénéité expliquerait l’infléchissement de la courbe de la mortalité aux grands âges, dans la mesure où les effectifs à ces âges s’amenuisent entrainant une forte incertitude dans l’estimation de la mortalité et que des biais tels que ceux de l’enquête IPSEN existent. La contribution de l’hétérogénéité dans la durée de survie n’est pas claire. Son rôle dans la mesure de la mortalité aux grands âges doit être précisé. Il s’agit donc de mener une réflexion sur ce sujet qui permettra de faire le lien entre les travaux que nous avons effectués sur la mortalité des centenaires en France et les méthodes de calculs d’espérance de vie en santé que nous avons développées, qui supposent que les personnes ne sont pas toutes au même risque de décéder. En effet, les personnes en incapacité ont une mortalité plus forte que les personnes en bonne santé mais la croissance de cette mortalité avec l’âge y est plus faible.

Quelques références :

Désesquelles Aline et Meslé France, 2004. - Intérêt de l’analyse des causes multiples dans l’étude de la mortalité aux grands âges: l’exemple français, Cahiers québécois de démographie, vol. 33, n° 1, p. 83-116

Meslé France, Vallin Jacques et Robine Jean-Marie, 2000. - Vivre plus de 110 ans en France, Gérontologie et Société, n° 94, p. 101-120

Meslé France, Vallin Jacques, Robine Jean-Marie, Desplanques Guy et Cournil Amandine. 2010a. Is it possible to measure life expectancy at 110 in France? In: Maier Heiner, Gampe Jutta, Jeune Bernard, Robine Jean-Marie, Vaupel James (eds), Supercentenarians. Berlin, Springer

Meslé France, Vallin Jacques, Robine Jean-Marie, Desplanques Guy et Cournil Amandine. 2010b. Supercentenarians in France. In: Maier Heiner, Gampe Jutta, Jeune Bernard, Robine Jean-Marie, Vaupel James. Supercentenarians. Berlin, Springer

Meslé France, 2006. - Causes of death among the oldest-old: validity and comparability, in : Jean-Marie Robine et al. (éd.), Human Longevity, Individual Life Duration, and the Growth of the Oldest-Old Population, p. 191-214. - Springer (International Studies in Population , Vol. 4)

Meslé France et Vallin Jacques, 2006. - Diverging trends in female old-age mortality: the United States and the Netherlands versus France and Japan, Population and Development Review, vol. 32, n° 1, p. 123-145